Podanie o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej

Dane wnioskodawcy (rodzica) Boguszów-Gorce dnia ………………………

………………………………………………..

(imię)

………………………………………………..

(nazwisko)

……………………………………………………..

(ulica, nr domu i mieszkania)

……………………………………………………..

(nr kodu - miejscowość)

Dyrektor

Publicznej Szkoły Podstawowej nr 5

w Boguszowie-Gorcach

Proszę o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej wydanej w ………………………….. roku.

W/w legitymacja została wystawiona dla …………………………………………………………………

(nazwisko i imię)

urodzonej/go dnia ………………………………………………………….. roku w ………………………………………

zamieszkałej/go ……………………………………………………………………………………………………………………

(dokładny adres)

PESEL: ………………………………………….

Oryginał legitymacji uległ …………………………………………………………………………………………

(podać okoliczności zniszczenia, zgubienia)

…………………………………………

Podpis rodzica/opiekuna

Załączniki:

1. Potwierdzenie dokonania opłaty.

2. …………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………….

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 14 marca 2005 r. w sprawie zasad wydawania oraz wzoru świadectw, dyplomów państwowych i innych druków szkolnych (Dz. U. Nr 58 poz. 504 § 19 pkt 3) oraz Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej

koszt wyrobienia duplikatu legitymacji wynosi 9 zł

Opłatę należy wnieść na konto:

Bank PKO Bank Polski

44 1020 5095 0000 5202 0203 4809

z dopiskiem: opłata za duplikat legitymacji szkolnej; imię i nazwisko ucznia.