Duplikat świadectwa

Imię i nazwisko, adres: Boguszów-Gorce, ...……………...

…………………………..

…………………………..

…………………………. Dyrektor

Nr dowodu osobistego: Publicznej Szkoły Podstawowej nr 5

…………………………. w Boguszowie-Gorcach

PODANIE

Zwracam się z prośbą o wyrobienie duplikatu świadectwa ukończenia szkoły.

Data urodzenia …………………………………..

Rok ukończenia szkoły: …………………………

Nazwisko panieńskie: …………………………..

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 14 marca 2005 r. w sprawie zasad wydawania oraz wzoru świadectw, dyplomów państwowych i innych druków szkolnych (Dz. U. Nr 58 poz. 504 § 19 pkt 3) oraz Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej

koszt wyrobienia duplikatu świadectwa wynosi 26 zł

Opłatę należy wnieść na konto:

Bank PKO Bank Polski

44 1020 5095 0000 5202 0203 4809

z dopiskiem: opłata za duplikat świadectwa; imię i nazwisko.

Załączniki:

…………………………………

………………………………….