Karta zapisu do świetlicy

KARTA ZGŁOSZENIOWA

DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ PRZY PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5

W BOGUSZOWIE - GORCACH UL. STANISŁAWA STASZICA 5

58-371 BOGUSZÓW - GORCE

ROK SZKOLNY 2021/2022

Do świetlicy przyjmowane są dzieci, których rodzice pracują.

Świetlica Szkolna czynna codziennie od poniedziałku do czwartku w godz.7:00- 14:30, piątek 7:00- 13:30

Proszę o przyjęcie…………………………………………….ur. dnia………………………..

(imię i nazwisko syna/córki)

w………………………………..ucznia klasy…………………PESEL……………………….

(miejsce urodzenia)

1.Dane o sytuacji rodzinnej dziecka:

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)………………………………………………………

Adres zamieszkania……………………………………………………………………………...

………………………………………………………………… telefon………………………..

Miejsce pracy matki (opiekunki)………………………………………………………………..

…………………………………………………………………telefon………………………...

Miejsce pracy ojca (opiekuna)……………………………………………………………..........

…………………………………………………………………telefon…………………………

Inny telefon kontaktowy………………………………………

• W załączeniu do karty zgłoszenia proszę dołączyć OŚWIADCZENIA

o zatrudnieniu rodziców/opiekunów.

2.Informacje o dziecku:

a)Zainteresowanie dziecka……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

b)Czy dziecko ma problemy rozwojowo-zdrowotne? (jeśli tak, proszę wymienić)……………

…………………………………………………………………………………………………..

3.Jakiej pomocy oczekuje Pan(i) od świetlicy?........................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

4.W jakich dniach i w jakich godzinach dziecko ma przebywać w świetlicy?

• Poniedziałek………………………………………………

• Wtorek ……………………………………………………

• Środa……………………………………………………...

• Czwartek………………………………………………….

• Piątek……………………………………………………..

5.Przyjmuję do wiadomości, że:

O zwolnieniach dziecka z zajęć świetlicowych będę zawiadamiać pisemnie.

Do odbioru dziecka ze świetlicy są upoważnieni:

Nazwisko i imię / stopień pokrewieństwa / numer dowodu osobistego

• ………………………………………………………………………………………….

• ………………………………………………………………………………………….

• ………………………………………………………………………………………….

• ………………………………………………………………………………………….

Zmiany dotyczące samodzielnego wyjścia dziecka ze świetlicy i osób upoważnionych do odbioru dziecka powinny być zgłoszone pisemnie opiekunowi świetlicy.

6.Oświadczenie

1.Oświadczam, że informacje przedłożone przeze mnie są zgodne ze stanem faktycznym.

2.Przyjmuję do wiadomości, iż świetlica przyjmuje opiekę nad dzieckiem od momentu,

w którym zgłosi ono swoją obecność u opiekuna świetlicy.

3.Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy dziecku lub w razie potrzeby na wezwanie

pogotowia ratunkowego.

4.Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych na potrzeby szkoły

zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dn. 29.VII.1997r. (Dz.U.Nr 133 poz.)

…………………………………… …………………………………

data / podpis rodzica/opiekuna podpis opiekuna świetlicy

RODZICE /PRAWNI OPIEKUNOWIE ZOBOWIĄZANI SĄ DO UISZCZENIA WPŁATY 20 ZŁOTYCH NA FUNDUSZ ŚWIETLICY ( DO 30 WRZEŚNIA)